ご予約

ご来院のご希望の方は、以下のフォームよりご入力をお願いいたします。
こちらのフォームでのご予約は日程確定ではございません。
ご予約の確定につきましては、当院よりお電話またはメールにてご予約の確認が取れ次第確定となりますので、あらかじめご了承ください。

また、当日・翌日・翌々日のご希望につきましては、お電話でのご予約をお願い致します。

携帯メールアドレスで受信される方は、@medical-plus.netをドメイン解除の上ご入力をお願いいたします。
※は必須項目となります。

【未成年の方】
未成年の方は　診察・施術同意書・身分証明書（保険証等）が必要です。
詳しくはこちらをご確認くださいませ。

■ お名前(※必須)
姓名

■ お名前フリガナ(※必須)
姓名

■ 生年月日(※必須)
年 月 日


■ 連絡可能な時間帯(※必須)
～ 頃

＊来院ご希望のご入力にあたって

　　・休診日については、診療スケジュールをご確認くださいませ。
　　・13：00～14：30は休診時間となりますので、選択頂きましてもご予約はお取りできません。
　

■ 第一希望 来院希望日(※必須)　13：00～14：30は休診時間です。

■ 第二希望 来院希望日(※必須)　13：00～14：30は休診時間です。

■ 第三希望 来院希望日(※必須)　13：00～14：30は休診時間です。

■ お悩み(※必須)
しみ・くすみ・肝斑美白・肌荒れ・毛穴くま・シワ・たるみニキビ・ニキビ跡小顔・ダイエット(痩身)あざ・赤ら顔ほくろ・イボ（下記のチェックも必ずお願いいたします）その他*

■ ほくろ・イボ除去のご希望の方は下記にチェックをお願い致します。
①ほくろイボ
②3個以内4～9個10個以上
③お顔その他どちらも

＊ほくろ・いぼの除去をご希望の場合は、個数・箇所・大きさにより、レーザー治療ではなく外科手術（保険診療）になる場合がございます。その際は当日（日・祝を除く）は採血検査のみになります。(※必須)

■ ご興味のある施術(※必須)
レーザー治療フォトフェイシャルＨＩＦＵダーマペン4（ヴェルベットスキン）美容点滴・注射美容外科手術(二重・目元・口元・隆鼻など)コラーゲンピール・リバースピールレチノイン酸・ハイドロキノン療法GLP-1ダイエット医療レーザー脱毛ヒアルロン酸・ボトックス注射その他*

＊その他を選択された場合は、ご相談内容を詳しくご記入ください


＊当日施術については、医師の診断により後日になる可能性がございます。(※必須)

この度は、ご予約を頂きまして、誠にありがとうございます。
3日が経過しても返信が無い場合は、通信上のエラーの可能性もございますので、恐れ入りますが、再度メールを頂くか、TEL03-5354-6381にご連絡頂けますようお願い申し上げます。